Pflegefall, was dann? Wie beantrage ich Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung

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Der demografische Wandel unserer Gesellschaft ist mit einem stetigen Anstieg von Pflegefällen verbunden, das belegen die Beobachtungen der Vergangenheit und die wissenschaftlich fundierten Prognosen für die Zukunft. Derzeit beziehen etwa 2,5 Millionen Menschen in Deutschland Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung, Tendenz steigend. Ganz gleich welches Szenario des Statistischen Bundesamtes, in Hinblick auf die zukünftige der Bevölkerungsentwicklung, zugrundelegt, wird das umlagefinanzierte Sozialversicherungssystem mit der „Belastung“ nicht ohne eine zielführende Reformierung umgehen können.

Zudem steigt die Zahl derer, welche neben ihrem Beruf einen pflegebedürftigen Angehörigen versorgen. Oftmals stehen Angehörige einer Familie vor scheinbar unlösbaren Problemen sowie psychischen und emotionalen Belastungen, wenn ein Pflegefall eintritt. Auf welche Leistungen habe ich Anspruch? Welche Anträge müssen wann und wo eingereicht werden? Wie soll ich die Doppelbelastung jemals meistern? Folgende Textabschnitte sollen Hilfestellungen zur Thematik Pflegebedürftigkeit verschaffen, um wichtige Fragen zur Thematik zu beantworten und dem gefürchteten Begriff Pflege den Wind aus den Segeln zu nehmen.

Wer ist pflegebedürftig?

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit findet sich in eher abstrakten und theoretischen Grundlagen des Gesetzes der sozialen Pflegeversicherung (Soziales Gesetzbuch, SGB XI). Ein jener ist pflegebedürftig, wenn Aktivitäten und Verrichtungen aufgrund von geistigen oder seelischen Krankheiten oder Behinderungen nicht selbständig ausgeführt werden können, und dies dauerhaft für mindestens 6 Monate der Fall ist. Treffen diese Eckpunkte zu, sollten schnellstmöglich die nachstehend aufgeführten Schritte in die Wege geleitet werden, um sich optimal auf die nachstehende, oftmals belastende Zeit vorzubereiten.

Die ersten Schritte nach dem Pflegefall

Wenn ein Pflegefall in der Familie eintritt, sollten sich Angehörige mit der zuständigen Krankenkasse in Verbindung setzen. Diese bieten oftmals eine umfassende Beratung rund um die Thematik Pflege, sowie anfallende Kosten.

Um Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung zu erhalten, muss schnellstmöglich ein formloser, schriftlicher Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Unser Redaktionsteam hat solch einen formlosen Vordruck vorbereitet, er steht hier kostenfrei zum download zur Verfügung. Es ist von großer Bedeutung, die Leistungen rechtzeitig einzufordern, denn der Tag, an dem der Antrag bei der Pflegekasse eingeht, ist entscheidend für den Beginn der Leistungsansprüche! Weiterhin müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein, um einen Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung zu erhalten:

  • Es besteht eine gesetzliche Pflegeversicherung Achtung: es können nur Leistungen bezogen werden, wenn der Pflegebedürftige für mindestens 2 Jahre versichert bzw. als Familienangehöriger mitversichert war.
  • Niemand anderes ist für die Leistung zuständigKeinen Anspruch auf Leistungen haben Menschen, welche lediglich nach Deutschland ziehen, um Leistungen der Pflege bekommen.
  • Sie sind pflegebedürftigDas heißt, es existieren körperliche oder seelische Krankheiten oder Behinderungen, welche den Alltag einschränken.

Oftmals werden von den Krankenkassen Antragsvordrucke automatisch nach einer formlosen Anfrage auf Pflegeleistungen geschickt. Wird im Vordruck nach der Leistungsart gefragt, so hat das Ankreuzen einer bestimmten Leistung (Geldleistung oder Sachleistung) keinerlei Verbindlichkeit. Ein Transfer der Leistungen ist jederzeit möglich.

Befindet sich ein Angehöriger im Krankenhaus, bietet der Sozialdienst eines jeden Krankenhauses verschiedene Unterstützungsangebote für Patienten und Angehörige. Hierbei sollte jedoch bedacht werden, dass ein Antrag auf Pflegeversicherungsleistungen nur von Angehörigen unterschrieben werden können, wenn diese eine entsprechende Vollmacht besitzen. Mit einer‚ Vorsorgevollmacht wird eine Vertrauensperson für den Fall der Einwilligungsunfähigkeit bevollmächtigt, gesundheitliche oder finanzielle Angelegenheiten für den Vollmachtgeber zu bewerkstelligen. Ist jene nicht vorhanden, sollte sofort ein Eilantrag beim Amtsgericht gestellt werden, da nahe Angehörige nicht automatisch  als die gesetzlichen Vertreter für die pflegebedürftigen Person eingesetzt werden.

Was passiert nach der Antragstellung bei der gesetzlichen Pflegeversicherung

Die zuständige Pflegekasse wird sich mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)auseinandersetzen. Der MDK ist der Beratungs-und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Pflege-und Krankenkassen und beantwortet medizinische sowie pflegerische Fragestellungen, um leistungsrechtliche Entscheidungen zu treffen.

Optimale Begutachtung – Wichtige Punkte, die beachtet werden sollten

Um eine Begutachtung des Pflegebedürftigen optimal durchführen zu können, sollte ein Pflegetagebuch circa 2 Wochen vor der MDK-Prüfung geführt werden. Dieses gibt Aufschluss darüber, inwiefern und wie oft Hilfe im Alltag beansprucht werden muss. Weitere Informationen über ein sogenanntes Pflegetagebuch sind zu finden auf www.vz-nrw.de. Zusätzlich stellen wir Ihnen ein kostenloses Pflegetagebuch Muster zur Verfügung.

Des Weiteren sollte vorab besprochen werden, ob die Pflege zu Hause oder in einer stationären Pflegeeinrichtung stattfindet. Sollte eine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden, zahlt die gesetzliche Pflegekasse. Wann und wie viel gezahlt wird, ist gesetzlich geregelt. Pflegebedürftige können hier jedoch wählen, ob sie Sachleistungen (Hilfe von Pflegediensten) oder Pflegegeld in Anspruch nehmen werden. Jene sind nach Schweregrad der Pflegebedürftigkeit in Pflegestufe 1 (235 Euro monatlich), Pflegestufe 2(440Euro im Monat) und Pflegestufe 3 (700 Euro monatlich) gestaffelt.

Pflegefall – Welche Leistungen gibt es für die einzelnen Pflegestufen

Beim Besuch des Gutachters der MDK sollte unbedingt eine Familienangehöriger vor Ort sein, da Pflegebedürftige oft dazu neigen, sich gesünder zu präsentieren, als sie es wirklich sind. Der Besuch des Sachverständigen ist oftmals nur eine Momentaufnahme und präsentiert nicht den zeitlichen Umfang und Aufwand der pflegerischen Tätigkeiten. Hier gilt es also, dem Gutachter so klar wie möglich die Situation darzustellen, um Missverständnissen vorzubeugen und eine Ablehnung der Pflegestufe zu vermeiden. Weiterhin sollten folgende Dokumente und Berichte nicht fehlen:

  • Angaben zu Vorerkrankungen und aktuellen Krankheiten
  • Berichte und Angaben von Arzt- und Krankenhaus sowie Atteste
  • Auskünfte zu Klinikaufenthalten, Kuren, Rehabilitationsmaßnahmen und Therapien
  • Verordnungen von aktuellen Medikamenten
  • vorhandene Hilfsmittel (Gehhilfen, Lifter etc.)

Viele Pflegedienste bieten Beratungsgespräche zu Hause vor dem Prüftermin an: wer blauäugig auf die Untersuchung des MDK-Gutachters wartet, wird mit großer Wahrscheinlichkeit eine Ablehnung des Antrages erhalten. Wird ein Antrag auf Leistungen abgelehnt, oder die Stufe der Pflege zu niedrig eingeordnet, sollte auf jeden Fall vorsorglich und innerhalb vier Wochen ein Widerspruch schriftlich bei der zuständigen Pflegekasse eingereicht werden (unbedingt Einschreiben mit Rückschein). Achtung: Der Widerspruch richtet sich ausschließlich gegen den Bescheid der Pflegekasse und nicht, wie oftmals angenommen, gegen das Gutachten des MDK! Wird diesem wiederum nicht statt gegeben, kann ein weiterer Widerspruch vor dem Sozialgericht binnen eines Monats eingereicht werden. Bei einer erneuten Absage kann vor dem Landessozialgericht in Berufung gegangen werden.

Seit der Pflegereform 2008 ist gesetzlich geregelt, dass ein Angehöriger für eine kurzzeitige Betreuung eines Pflegebedürftigen bis zu 10 Arbeitstage unbezahlten Urlaub vom Arbeitgeber erhalten kann. Zudem ist es möglich, bis zu sechs Monate unbezahlten Urlaub in Anspruch zu nehmen. Ferner gibt es die Möglichkeit, stationäre Pflege in Anspruch  zu nehmen. Hierbei gibt es verschiede soziale Varianten, wobei je nach Pflegefall verschiedene Varianten angeboten werden:

  • Tagespflege
  • Kurzzeitpflege
  • Betreutes Wohnen
  • Vollstationäre Pflege

Im Fall eines unzureichenden Betrages des Pflegegeldes wird zunächst auf das Vermögen der bedürftigen Person zurückgegriffen. Deckt dieses die Kosten ebenfalls nicht, übernimmt das Sozialamt alle Ausgaben, solange Verwandte ersten Grades (Kinder) für die Beträge nicht aufkommen können. Es sollte jedoch bedacht werden, dass das Sozialamt zu eigenständigen Prüfungen berechtigt ist, ob Kosten und Aufwände angemessen und zwingend erforderlich sind. Eine weitere Anmerkung gilt den Pflegeversicherungsbeiträgen. Diese gelten nur als Grundsicherung und können die Kosten der  Pflegeleistungen nicht decken. Das Gesundheitsministerium rät daher zwingend zur privaten Vorsorge. Dies untermauern auch die jüngsten Bestrebungen der Koalition, die eine geförderte, private Pflegezusatzversicherung verabschieden möchte.

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